Peri implantite

Publicado em: 17/07/2014 14h26

Peri-implantite: etiologia e tratamento

Guaracilei Maciel Vidigal Junior explica o passo a passo do diagnóstico e tratamento da doença em dois casos clínicos.

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Os implantes dentários encontram-se em uma situação única, ancorados nos ossos cortical e medular e emergindo através da mucosa para a cavidade oral. Esta é uma área de constante desafio, devido à formação do biofilme bacteriano. No caso dos implantes, o controle das forças oclusais também assume papel relevante na manutenção da homeostasia. Estes são os dois principais fatores etiológicos da peri-implantite, a perda óssea progressiva ao redor dos implantes, já osseointegrados, com formação de bolsa acompanhada ou não de sangramento e/ou supuração.

O primeiro passo do tratamento da peri-implantite é o diagnóstico da causa. Sendo associada à sobrecarga mecânica, frequentemente causada por trauma oclusal, o ajuste da prótese poderá paralisar e estabilizar o processo. Quando a etiologia for o acúmulo do biofilme bacteriano, inicialmente torna-se imperiosa a orientação do paciente quanto aos métodos de higiene oral e, principalmente, da importância do seu papel no resultado do tratamento. 

Nestes casos, o reequilíbrio somente se reestabelecerá por meio do controle do biofilme. A remoção do biofilme bacteriano subgengival é feita através de acesso cirúrgico. Nossas pesquisas in vitro, publicadas em 2005 e 2012, mostraram que a aplicação do jato de bicarbonato de sódio, por um minuto, nas superfícies contaminadas dos implantes foi capaz de remover completamente as bactérias. Porém, clinicamente, a forma do defeito ósseo influencia o sucesso do tratamento. Para alcançar o sucesso é importante que a forma do defeito ósseo permita alcançar toda a superfície contaminada do implante. Normalmente, defeitos ósseos angulares estreitos e profundos apresentarão prognóstico desfavorável, sendo a remoção do implante indicada.

Sendo o biofilme bacteriano completamente removido, deve-se optar entre duas técnicas cirúrgicas: regeneração óssea guiada ou eliminação cirúrgica da bolsa. Fatores como estética e localização na arcada influenciam nesta escolha. Para regeneração, devem-se usar barreiras de membrana e materiais de enxerto, sendo a seleção criteriosa dos biomateriais fundamental para o sucesso do tratamento. Na regeneração óssea guiada pode-se usar barreiras de membrana absorvíveis ou não absorvíveis.

Nos casos em áreas estéticas (caso clínico 1), em que há a necessidade de se obter pelo menos 2 mm de osso vestibular, para manter a estabilidade da margem mucosa em longo prazo, deve-se optar por uma barreira não absorvível com reforço de titânio como forma de garantir a obtenção da espessura óssea adequada. Nesta situação, a membrana ficará submersa durante o período de seis meses para regeneração óssea. Após esta fase é realizada a cirurgia para remoção da membrana e a coroa pré-existente é reinstalada. Em regiões sem comprometimento estético e, principalmente, quando o implante é imprescindível para manutenção da prótese implantossuportada podemos optar por uma membrana absorvível (caso clínico 2). Assim, a prótese, que foi removida para a realização da cirurgia, é reinstalada ao final do procedimento. Após a conclusão do tratamento, os pacientes devem ser inseridos em um programa de manutenção periodontal/peri-implantar.

Caso clínico 1

Figura 1 – Implante apresentando sinais clínicos e radiográficos de peri-implantite: fístula, supuração, bolsa peri-implantar e perda óssea.

Figura 2 – Aspecto vestibular mostrando a perda óssea atingindo a circunferência de todo implante, no terço cervical.

Figura 3 – Descontaminação da superfície do implante com jato de bicarbonato de sódio (um minuto pela vestibular e um minuto pela palatina).

Figura 4 – Enxerto com biomaterial.

Figura 5 – Membrana de e-PTFE com reforço de titânio.

Figura 6 – Retalho posicionado coronalmente, após seccionamento do periósteo e sutura realizada em dois planos: colchoeiro horizontal 5 mm abaixo da margem e pontos isolados nas margens do retalho.

Figura 7 – Aspecto da cicatrização.

Figura 8 – Cirurgia de reentrada após seis meses.

Figura 9 – Aspecto após a remoção da membrana. Observar a espessura do osso vestibular regenerado (vista oclusal).

Figura 10 – Retalho posicionado apicalmente e reinstalação da coroa protética.

Figura 11 – Aspecto radiográfico após um ano.

Figura 12 – Aspecto clínico após dois anos.

Caso clínico 2

Figura 1 – Prótese fixa implantossuportada. Protocolo all-on-four.

Figura 2 – Profundidade de sondagem de 9 mm ao redor do implante.

Figura 3 – Acesso cirúrgico evidenciando o grau avançado de perda óssea peri-implantar.

Figura 4 – Após a descontaminação da superfície do implante, através do jato de bicarbonato de sódio, o enxerto foi posicionado.

Figura 5 – O enxerto foi recoberto com membrana absorvível. Confeccionou-se um orifício de 5 mm no centro da membrana para poder posicioná-la deixando o pilar protético exposto.

Figura 6 – O retalho foi reposicionado e as suturas realizadas.

Figura 7 – Controle radiográfico após seis meses.

Guaracilei Maciel Vidigal Junior Especialista em Implantodontia – UGF; Especialista – UFRJ, Mestre – UFRJ e Livre-docente – UGF em Periodontia; Doutor em Engenharia de Materiais – COPPE/UFRJ; Pós-doutorando em Periodontia – UERJ; Professor visitante do Departamento de Cirurgia Oral e Periodontia – USP/Ribeirão Preto.