Enxerto em Bloco

  Caso clínico do Dr.Marcos André de São Paulo, sobre uma reconstrução de maxila atrófica com blocos retirados da calota craniana. Gostaria da opinião de vcs sobre a postagem. Abraços a todos.

A necessidade de correção de pequenos ou grandes defeitos da região craniomaxilofacial e, em especial, na implantodontia com o uso de enxertos ósseos, é uma prática corriqueira. O que se discuti hoje são os parâmetros para indicações, melhor área doadora e técnicas cirúrgicas para remoção do enxerto. A escolha da calota craniana tem sido indicada, em muitos casos, nas especialidades de Buco Maxilo Facial, Plástica e Neurocirurgia, e atualmente na Implantodontia. Evidenciou-se a possibilidade do uso do enxerto de origem craniana em toda a região craniomaxilofacial para a correção de defeitos das mais diferentes naturezas.

           Os enxertos de calota craniana têm sido por nós utilizados há mais de dez anos com resultados clínicos extremamente satisfatórios. Na avaliação pré-operatória, exames de imagens como telerradiografia de perfil e tomografia devem ser solicitadas para verificar a espessura e possíveis variações anatômicas ou anormalidades que podem contra indicar a remoção do enxerto. O osso eleito como área doadora é o parietal, de preferência o direito, devendo-se evitar durante a remoção do enxerto áreas de possíveis entradas intracranianas como as suturas, seio sagital e linha temporal inferiormente. A forma de remoção do enxerto mais frequente é a separação in situ e remoção apenas da cortical externa, podendo a osteotomia ser realizada com brocas ou serras oscilatórias, sempre com auxílio de cinzéis e martelos. Nos últimos anos o uso do Piezo tem otimizado e aumentado ainda mais a segurança deste procedimento. A tricotomia do couro cabeludo não é fundamental, devendo o cabelo ser apenas preso e afastado. A hemostasia é realizada com afastadores auto-estatico, pinças e cera para osso e, quando realizada satisfatoriamente, dispensa o uso de drenos aspirativos.

            A reabilitação estética e funcional de pacientes parcialmente ou totalmente desdentados através da colocação de implantes dentários se estabeleceu como uma modalidade de tratamento efetiva, com resultados confiáveis e alto índice de previsibilidade. No entanto, condições desfavoráveis do rebordo alveolar devido à reabsorção óssea, traumas ou qualquer sequela que possa resultar em volume de osso insuficiente, pode tornar difícil e, algumas vezes, impossível a instalação dos implantes. Nos pacientes edêntulos totais de maxila, essas condições são ainda agravadas por razões como hiper-aeração dos seios maxilares e reabsorção óssea anterior que aproxima a crista óssea alveolar das fossas nasais. Assim, o grande desafio da implantodontia atual está intimamente atrelado às reabilitações das maxilas severamente reabsorvidas. Essa condição clínica é conhecida na literatura odontológica como maxila atrófica, entretanto será utilizada a expressão “maxila severamente reabsorvida”, pois traduz etimologicamente o que realmente ocorre com o osso maxilar.

              Para correção de grandes defeitos, como uma maxila severamente reabsorvida, é necessária uma grande quantidade de osso. Os sítios doadores extra-orais mais utilizados são  tíbia, crista ilíaca e calota craniana .

O uso do osso parietal como sítio doador foi descrito pela primeira vez em 1890. Em 1929, Dandy fez um enxerto de calota craniana e, em 1982, Tessier normatizou o seu uso. O enxerto de calota é comumente utilizado para reconstrução de grandes defeitos da face e muitas evidências científicas indicam a excelência da calota craniana como um sítio doador de osso autógeno para a área craniofacial. Na Implantodontia, desde 1990, vários autores utilizaram o parietal como sítio doador, contudo, nenhum apresentou definições claras sobre a técnica cirúrgica.

Para o planejamento da reconstrução da maxila com a finalidade de reabilitação com implantes osteointegrados, é fundamental ter como base o conhecimento profundo da anatomia das regiões abordadas, assim como da localização das estruturas importantes a serem preservadas. É importante, também, o conhecimento sobre a histologia e fisiologia do tecido ósseo, sua qualidade, bem como a anatomia imaginológica que auxiliará na determinação do melhor posicionamento para os implantes.

              A grande vantagem do enxerto de calota craniana na reconstrução da maxila extremamente reabsorvida é o baixo grau de reabsorção. Muitos autores salientam a mínima e lenta reabsorção e uma grande presença de proteínas morfogenéticas (BMPs) como vantagens que possuem os sítios doadores de ossificação intramembranosa, como o osso da calota em relação àqueles de origem endocondral.

Os enxertos ósseos são considerados uma excelente opção para a reconstrução de maxilas severamente reabsorvidas que serão posteriormente reabilitados com implantes osseointegrados.  O enxerto ideal é aquele obtido de osso autógeno, pois propicia uma neoformação óssea melhor em quantidade e qualidade e apresenta biocompatibilidade.

De acordo com a literatura, é possível concluir que as melhores áreas doadoras extra-bucais são a crista ilíaca e calota craniana. Entretanto, a tíbia, a fíbula e, em menor proporção, a costela também aparecem como áreas alternativas para a obtenção de extensos enxertos ósseos.



                                                          Tomografia pré operatória

                                                 Infiltação com soro e anestésico local




                                                    Delimitação osteotomia com piezo

Retirado dos blocos ossos



Aspecto final da área doadora

                                              Sutura final da área doadora

  





Bio-Oss® associado a osso medular



                                                               Incisão na maxila

  Descolamento do retalho. Observar presença de torus

Remoção torus com piezo

  

Delimitação da janela seio maxilar

 

 Acesso ao seio com piezo

Uso de curetas para levantamento do seio maxilar

Levantamento membrana seio maxilar

Preenchimento do seio com Bio Oss com osso medular

 

Decortificação do enxerto

                                                      Preseção do gaps osseos

 

Preechimento dos gaps com Bio Oss

Preenchimento do ducto nasapalatino com Bio Oss

Colocação da membrana de colágeno

                                              Sutura final da  maxila